In 2015 begon David Tuller, DrPH, een Senior Fellow in Volksgezondheid in Journalistiek aan het Center of Global Public Health, School of Public Health aan de Universiteit Berkeley met het schrijven van 3 zeer gedetailleerde blogs over de fouten van de nu beruchte PACE-trial. De patiëntengemeenschap heeft jarenlang, zo niet decennia lang gepleit tegen deze soorten trials [studies] naar Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en Graded Exercise Therapie (GET) voor ME in het algemeen, omdat deze meer kwaad lijken te doen dan goed. Helaas werden zij meestal afgewezen als militanten en “ergerlijk”. Zij werden gehoord noch geloofd. Dat is dramatisch veranderd sinds Dr. David Tuller uitgebreid begon te schrijven over het onderwerp. Een echte paradigma verschuiving vindt plaats en ik ben meer dan vereerd dat ik in staat was hem te ontmoeten, hem te fotograferen en hem een paar vragen te stellen.
Hallo David, hoe gaat het met je? Bedankt dat ik je mag interviewen. Voor de mensen die niet bekend zijn met het onderwerp, wat is de PACE-trial en waarom is die zo belangrijk?
De PACE trial was de grootste studie naar “behandelingen” voor wat de onderzoekers het chronische vermoeidheidssyndroom noemden. De onderzoekers beweerden dat deze “bewees” dat CGT en GET effectieve behandelingen waren voor de ziekte. Gegeven deze aangevoerde bevindingen, heeft de trial een enorme invloed gehad op dat wat wordt beschouwd als standaardzorg in het VK, de VS, Nederland en vele andere landen. Toch is de studie zo beladen met fouten, bevat zoveel overtredingen van kernwaarden van wetenschappelijk onderzoek dat de gerapporteerde bevindingen ervan volledig betekenisloos zijn.
Wat was de reden dat je hebt besloten om te beginnen met schrijven over de PACE-trial in tegenstelling tot je collega-journalisten? Velen zijn over het algemeen huiverig om over ME te schrijven.
Ik begon de patiënten-commentaren te lezen over de PACE-trial en realiseerde mij dat zij gelijk hadden over de fouten in de trial. Ik begreep waarom anderen niet geïnteresseerd waren – het is erg verwarrend om dat helemaal uit te zoeken. Als journalist is het geweldig om een onderwerp te hebben, waarvan anderen geen verslag doen, en niemand schreef hierover. Ik dacht dat als ik zou beginnen met mij er in te verdiepen, ik invloed kon uitoefenen op het debat.
Zou je kunnen uitleggen wat de belangrijkste problemen waren met de PACE-trial?
Er waren zoveel problemen, dus is het moeilijk om er eentje uit te kiezen! Waarschijnlijk is het grootste probleem dat zij erg expliciet zijn geweest in hun protocol over hoe zij van plan waren om succes te meten. Maar zij wijzigden de belangrijkste uitkomstmetingen na het verzamelen van de data en alle veranderingen stelden hen in staat om betere resultaten te rapporteren dan wanneer zij zich hadden gehouden aan hun originele methoden uit het protocol. Daarna weigerden zij om de analyses te verstrekken die zij oorspronkelijk beloofden te verstrekken, dus niemand kon zeggen wat de resultaten zouden zijn geweest als zij niet al hun uitkomsten hadden gewijzigd. Toen de patiënten vroegen om deze anonieme data, beschuldigden de onderzoekers hen ervan “ergerlijk” te zijn en weigerden. Zij deden dit pas nadat een rechtbank hen dit opdroeg.
Wat waren de resultaten van de heranalyse?
De auteurs zelf publiceerden een heranalyse voor hun meting van wat zij definieerden als “verbetering.” De gepubliceerde studie rapporteerde ongeveer 60% “verbetering” met CGT en GET. In de heranalyse “verbeterde” slechts ongeveer 20% met deze therapieën, terwijl 10% “verbeterde” bij de vergelijkingsgroepen. Die 10% verschil is het waarschijnlijkst te wijten aan vooringenomenheid, omdat de twee therapieën de patiënten vertelden dat deze behandelingen hen beter zouden maken. Degenen in de twee vergelijkingsgroepen werd niet verteld dat zij beter zouden worden.
Een groep buitenstaanders analyseerde de bevindingen voor “herstel” opnieuw. Zij ontdekten dat de “herstel”percentages voor de CGT en GET groepen daalde van 22% naar minder dan 10%. De “herstel” percentages voor de vergelijkingsgroepen waren ook onder de 10% en er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen. Met andere woorden, door hun uitkomsten dramatisch te verzwakken slaagden zij er in om in het door peer-review beoordeelde “herstel” paper te rapporteren dat mensen waren “hersteld” terwijl in werkelijkheid niemand was hersteld, volgens hun originele metingen.
Wat zijn de grootste fouten in dit soort trials? Wat is er niet goed aan het model dat is gebruikt?
De grootste fout is dat zij open-label of niet-geblindeerde trials uitvoeren terwijl zij zich baseren op subjectieve uitkomsten – in dit geval waren de uitkomsten zelf-rapportage vragenlijsten over fysiek functioneren en vermoeidheid. Een open-label trial betekent dat iedereen weet welke behandeling hij of zij krijgt. En als de uitkomsten subjectief zijn, zoals hier het geval is, zijn zij altijd onderhevig aan aanzienlijke vooringenomenheid – vooral als bij de behandelingen wordt verteld aan deelnemers dat zij zullen verbeteren met deze behandelingen. Bij PACE had men verscheidene uitkomsten – of mensen weer aan het werk gingen, geen uitkering meer hadden, of zij verder konden lopen en of zij fitter waren. Al deze metingen slaagden er niet in om het niveau te behalen van de positieve uitkomsten die zij rapporteerden voor de subjectieve metingen. Daarom wezen zij hun eigen objectieve uitkomsten van de hand als irrelevant of helemaal niet objectief.
Waarom zijn ME en de PACE-trial zo belangrijk voor jou geworden?
Ik heb de negatieve invloed gezien van deze trial en de gerapporteerde resultaten ervan op patiënten. Niemand behalve de patiënten had het echt opgepakt. Ik dacht dat ik iets kon doen om te helpen en de geloofwaardigheid van de trial te vernietigen. Ik verwachtte niet dat ik dit langer dan twee jaar zou doen, maar het werd duidelijk dat het meer tijd in beslag zou nemen en meer verslaglegging en meer druk uitoefenen om de gewenste uitkomst te bereiken – dat is dat de PACE trial en andere studies van deze kliek van “experts” in diskrediet gebracht worden en hopelijk ingetrokken.
Waarom is ME, volgens jou, geen psychische ziekte of een gedragsstoornis??
Niemand zou ooit suggereren dat CGT kan leiden tot “herstel” van de ziekte van Parkinson.
Wel, ik ben geen clinicus of wetenschapper, dus ik ben niet de persoon om te bepalen wat de ziekte exact veroorzaakt. Het is alleen overduidelijk dat na 30 jaar van het CGT/GET paradigma deze benadering niet werkt. De wetenschap die wordt geciteerd om aan te tonen dat het werkt is volledig onzin – zoals de patiënten altijd hebben geweten en zoals ik de afgelopen twee jaar heb geprobeerd te documenteren. Dus in werkelijkheid hebben de onderzoekers hun eigen theorie ontkracht, zelfs terwijl zij beweerden dat hun werk bewijst dat deze waar is. Daarbij hebben vele zeer, zeer intelligente mensen een grote hoeveelheid fysiologische disfuncties gevonden bij patiënten die er nogal duidelijk voor pleit dat dit geen psychische of gedragsstoornis is.
CGT en training worden aanbevolen voor andere ziekten, dus waarom worden zij zo verguisd door de patiënten gemeenschap en de ME experts?
Patiënten zijn op zich niet gekant tegen CGT en training. CGT wordt in vele ziekten gebruikt om mensen te helpen zich aan te passen aan hun omstandigheden. En inspanning of fysieke activiteit – zelfs je arm vijf keer optillen vanuit bed, als dat is wat je kunt doen – is belangrijk voor iedereen. Patiënten maken bezwaar tegen de vorm van deze benaderingen wanneer deze worden gebruikt voor ME. De CGT die wordt voorgesteld door PACE is gebaseerd op het idee dat de therapie de patiënt zal afhelpen van “niet-helpende overtuigingen” over het hebben van een organische ziekte die verslechtert wanneer je je teveel inspant. Het is niet dezelfde soort CGT die je krijgt als je kanker hebt of MS. Niemand zou ooit suggereren dat CGT kan leiden tot “herstel” van de ziekte van Parkinson. Met betrekking tot training, het is het “graded” [langzaam opbouwende] gedeelte dat het probleem vormt – het idee dat je je activiteitenniveaus week na week zou moeten blijven verhogen en dat symptomen alleen maar normale reacties zijn van het lichaam omdat je gedeconditioneerd bent, geen signaal dat je de dingen erger maakt. Maar omdat het kernsymptoom van de ziekte geen “vermoeidheid” is maar de terugvallen zijn waar patienten onder lijden nadat zij zich teveel hebben ingespannen, dan is GET duidelijk gecontra-indiceerd als behandeling.
In de VS zijn de dingen aan het veranderen. Er vindt een echte paradigma verschuiving plaats. Zou je hier wat meer over kunnen vertellen?
De Centers for Disease Control in de VS hebben CGT en GET verwijderd uit hun aanbevelingen voor de ziekte. Dat is een enorme verandering. De NIH geeft eindelijk meer geld uit aan fatsoenlijk onderzoek – hoewel natuurlijk niet genoeg. Maar er bestaat nu erkenning dat dit een medische ziekte is en dat de patiënten slecht zijn bediend door de langdurige verwaarlozing door regeringsinstanties. De verandering gaat langzaam en het is nog ver verwijderd van voldoende, maar desalniettemin is het een enorme verschuiving.
Dit is duidelijk fantastisch. Vooral als je weet dat jouw werk enorm heeft geholpen om deze beweging in de richting te verschuiven die het neemt en het vindt niet alleen in de VS plaats. Hetzelfde vindt plaats in andere landen, zelfs in Nederland. Dat moet toch een fantastisch gevoel zijn voor jou?
Ja, zeker. Ik heb echt een goed gevoel over wat ik heb gedaan. Maar natuurlijk hebben anderen ook een belangrijke rol gespeeld. Ik denk dat ik in staat was om te helpen de zorgen die de patiënten al uitdrukten prominenter en zichtbaarder in beeld te krijgen bij wetenschappers die niet betrokken waren bij het onderwerp. Dus overbrugde ik zo ongeveer een kloof tussen patiënten en de academische wereld. Daarvoor was het veel gemakkelijker voor het PACE team om het te doen lijken alsof alleen gestoorde, anti-wetenschap patiënten klaagden en bezwaar maakten. Nu is het conflict wetenschappers vs wetenschappers – en dat is een veel betere plaats. Op basis van de wetenschap zullen zij uiteindelijk verliezen.
In Nederland promoten wetenschappers zoals Gijs Bleijenberg, Jos van der Meer of Hans Knoop nog steeds CGT en GET als de voorkeursbehandelingen voor ME of liever CVS. Zij beweren ook dat de PACE-trial uniek was of dat er werkelijk niets mis mee is. Dat er niets mis is met de CGT en GET in totaliteit. Vooral waar het trials betreft die plaatsvinden in Nederland. Ben je het daar mee eens?
Nee, natuurlijk niet. Zij leggen alleen maar een rookgordijn. Zij steken veren in hun eigen achterste. Hun studies zijn even slecht als alle andere.
Ben je van mening dat de Nederlandse trials, zoals bijvoorbeeld FITNET, dezelfde fouten bevatten als de PACE-trial?
Niet allemaal dezelfde fouten, maar het basisontwerp is hetzelfde. Het zijn grotendeels open-label trials die berusten op subjectieve uitkomsten. Dit ontwerp zal altijd onbetrouwbare en vooringenomen resultaten produceren. De studies hebben ook aangetoond, met het gebruik van actometers [stappentellers] die meten hoe ver iemand loopt, dat de gerapporteerde voordelen uit subjectieve uitkomsten niet overeenkomen met verbeteringen bij deze objectieve meting.
Met alles dat momenteel in de VS en eerlijk gezegd in de hele wereld gaande is. Lijkt het erg vreemd dat deze wetenschappers nog steeds blijven vasthouden aan deze overtuigingen, aangezien hun claims er zo ver naast zitten. Het is gebaseerd op gebakken lucht. De wetenschap gaat verder.
Wat denk jij dat de reden is dat zij beweringen blijven doen die nu ingaan tegen de grootste instituten in de wereld?
Ik denk dat mensen zichzelf makkelijk voor de gek houden. Dit is een paradigma verschuiving. Degenen die zijn ingebed in of hebben geïnvesteerd in het oude paradigma zullen altijd moeite hebben om dit op te geven, zelfs tegenover overweldigend bewijs. Dat is wat hier gebeurt, denk ik. Als je decennia lang een bepaalde ideologie of denkrichting hebt gepromoot, zoals zij dit hebben gedaan, dan is het erkennen dat deze fatale fouten hebben een overweldigende klap voor hun zelf-identiteit, ego enzovoorts. Wij vragen deze onderzoekers om toe te geven dat zij niet alleen fout hebben gezeten maar dat hun vergissingen veel mensen hebben geschaad. Dat zou voor iedereen moeilijk zijn. In dat opzicht heb ik enige sympathie voor hen. Ik bedoel, niet veel sympathie, maar ik begrijp waarom wat zij moeten doen om het juiste te doen iets erg, erg moeilijks is om te doen. Zij zullen waarschijnlijk blijven geloven dat zij gelijk hadden zelfs als de wetenschap overal om hen heen in elkaar stort.
De Nederlandse Gezondheidsraad is momenteel zich aan het beraden over nieuwe criteria en zorg voor mensen met “CVS”. Wat zou er in dit rapport moeten staan zodat jij dit als een succes beschouwt?
Het zou moeten doen wat het CDC deed – CGT en GET verwijderen uit de aanbevolen behandelingen. Het probleem is dat mensen in de gezondheidszorg niet graag willen toegeven dat zij niets te bieden hebben. Als CGT en GET worden verwijderd, welke behandelingen kunnen dan hun plaats innemen? We hebben nog niet echt iets. Dus ik begrijp waarom dat moeilijk is voor degenen die zijn betrokken bij het nemen van deze beslissingen. Veel mensen denken, wel, het is beter iets aan te bieden dan niets, en zij zouden kunnen denken dat deze “therapieën” goedaardig zijn, dus wat schuilt er voor kwaad in om ze te behouden totdat we iets beters hebben? Maar natuurlijk zijn de aanbevolen behandelingen niet goedaardig, dus moeten zij worden verwijderd zelfs als er nog niet iets goeds beschikbaar is.
Professor Steven Lubet schreef een gastblog op Virology Blog over dat ME patiënten militant zijn. Denk jij dat ME patiënten militant zijn of zijn zij simpelweg aan het vechten voor hun gezondheid en zoals professor Lubet noemende in feite pro-mensheid, ongeveer zoals de lhbt-gemeenschap op een bepaald moment heeft gestreden tegen psychiatrie?
“Militant” kan negatief klinken, maar het is niet negatief als de militantie in dienst is van een belangrijke doel. Natuurlijk zouden patiënten militant moeten zijn in het er op staan dat zij niet de behandeling hebben gekregen die zij verdienen. Zij hebben gelijk dat zij militant zijn, net zoals homo’s en lesbiennes gelijk hadden toen zij militant waren ten aanzien van het verwijderd krijgen van homosexualiteit van de lijst van psychiatrische stoornissen.
Sinds jij bent begonnen met schrijven is de discussie verschoven van patiënten vs wetenschappers naar wetenschappers vs wetenschappers. Het lijkt alsof patiënten afschilderen als militanten meer een afleiding is van valide kritiek?
Ja natuurlijk is dat het geval. En het is niet alleen het afschilderen van patiënten als “militant” maar als hysterisch, gek, anti-wetenschap, lastigvallend en doodsbedreigingen uitend. Natuurlijk is een aantal patiënten zo woedend geweest dat zij zich mogelijk hebben laten horen op manieren waarvan wij liever zouden willen dat zij dat niet hadden gedaan. Maar de PACE club en hun bewonderaars hebben dat verhaaltje gebruikt als manier om kritiek af te wijzen die zij niet leuk vinden. Zij proberen dat nog steeds te doen, zoals professor Esther Crawley heeft gedaan in haar schandelijke presentaties, maar nu is het duidelijk dat deze misleiding van het debat niet accuraat is.
In jouw “Tear it up” toespraak op de ‘Invest in ME conferentie 2017’, vermeldde je hoe je het systeem altijd bijna blindelings vertrouwde. Hoe denk je daar nu over? Een aantal grote tijdschriften zoals the Lancet heeft een aantal enorme vergissingen gemaakt en hebben tot nu toe nog geen schoon schip gemaakt.
Wel, ik weet niet of ik heb gezegd dat ik het systeem “blindelings” vertrouwde! Als ik dat deed, overdreef ik waarschijnlijk om mijn punt te maken. Ik begreep dat studies problemen hadden en vaak gecorrigeerd moesten worden, en dat verscheidenen belangen duidelijk zouden proberen de studies te sturen in hun favoriete richting. Wat mij geschokt heeft is het confronteren van een volledige medisch-academische gevestigde orde die absoluut heeft geweigerd om de fouten te erkennen, hoe overduidelijk deze ook zijn, ik heb mij niet gerealiseerd hoe moeilijk het was om tijdschriften zo ver te krijgen dat zij zouden corrigeren of intrekken wat duidelijk, naar elke standaard, onzin-bevindingen zijn. Dat heeft mij veel sceptischer gemaakt ten opzichte van elke andere studie die ik lees.
In de conclusie van de heranalyse van de PACE-trial door Wilshire et al, zeiden zij het volgende: “De claim dat patiënten kunnen herstellen door CGT en GET wordt niet gerechtvaardigd door de data en is hoogst misleidend voor clinici en patiënten die deze behandelingen overwegen.”
Denk je dat de medische gemeenschap evenzeer is misleid als de patiënten door dit soort behandelingen?
Wel de medische gemeenschap is zeker ernstig misleid. De meeste dokters hebben geen tijd om al de studies en patiënten blogs en correspondentie te lezen en dat allemaal. Zij zien de koppen of krijgen alleen maar informatie die is gefilterd door klinische richtlijnen of aanbevelingen van NICE of de CDC of waar dan ook. Zij verwachten in staat te zijn om te kunnen vertrouwen op deze informatie als betrouwbaar. Dus geef ik de clinici niet de schuld die deze benaderingen hebben aangenomen gebaseerd op wat zij geloofden dat gezaghebbend bewijs was.
Wat moet er worden gedaan om dit te rectificeren?
Wijzigingen in klinische richtlijnen helpen veel. De huidige NICE richtlijn wordt volledig herzien. Als dat gebeurt, zal dit een grote invloed hebben. Maar deze organisaties moeten ook actief het nieuws van veranderingen verspreiden. In de VS heeft de CDC tot dusverre niets gedaan, voor zover ik weet, om clinici en medische organisaties te informeren over de wijziging in de aanbevelingen. Zij zijn oneerlijke tussenpersonen geweest en zij zijn nog steeds oneerlijke tussenpersonen. Officieel zegt de CDC dat zij CGT en GET hebben verwijderd omdat de mensen “in verwarring” waren over wat de instantie bedoelde door deze aan te bevelen. Dat is echt onzin. Zij willen niet erkennen dat zij een fout hebben gemaakt, de verkeerde wetenschap hebben gesteund en verschrikkelijke aanbevelingen hebben uitgebracht. En voor zo ver ik weet treden zij niet proactief in contact met de organisaties en de medische centra die doorgaan met het aanbevelen van CGT en GET.
Wat hoop je dat er nu zal gebeuren? Wat zou er nu moeten gebeuren? Where to “PACE” from here?
Van PACE en het CGT/GET paradigma afkomen is een noodzakelijke stap maar zal geen patiënten beter maken. Het zal hen alleen bewaren voor het aanbevolen worden van behandelingen die schadelijk kunnen zijn. De echte vooruitgang zal komen als de wetenschappers die nu de fysiologische parameters onderzoeken in staat zullen zijn om in te zoomen op accurate biomarkers en effectieve farmaceutische behandelingen. Ik weet niet hoe lang dat zal duren, maar het zal zeker makkelijker zijn als het CGT/GET tijdperk achter ons ligt.
Ik wil je bedanken dat je de tijd hebt genomen om deze vragen te beantwoorden. Ik wil je ook bedanken dat je bent gekomen om te spreken op de Nederlandse premiere van de Forgotten Plague in 2016 en de vertoning van Unrest in Leiden 2017. Ik was niet in staat om een van beide evenementen bij te wonen maar jij was zo vriendelijk om te komen en mij persoonlijk te bezoeken aan de rand van mijn bed. Ik denk dat ik voor iedereen in de patiënten gemeenschap kan spreken dat wij eeuwig dankbaar zijn voor wat je hebt gedaan en voor wat je tot stand hebt gebracht. Ik denk niet dat woorden onze dankbaarheid kunnen omschrijven…
Dank je wel, David Tuller, of hoe we je graag bij je alter ego superhelden naam noemen. Dank je wel PACEMAN!!!
vertaling: Sunny
Update 2018:
